Intakeformulier

Naam

Adres

Telefoonnummer

E-mailadres

Welke diagnose is er gesteld en welke voorgestelde behandeling heb je gekregen?

Wat gebruik je aan medicijnen?

Welke (hulp) vraag heeft nu de hoogste prioriteit?

Welke fysieke (lichamelijke) klachten heb je op dit moment?

Hoe gaat het emotioneel met je? (Angst/onzeker/spanning/boos)

Wat zijn belangrijke dingen in je leven? Waar krijg je energie van?

Van welke mensen ervaar je steun? Wie zijn belangrijk voor je?

Waar ontspan je van? Slaap je goed?

Wat doe je aan bewegen?

Overweeg je het gebruik van supplementen? Of gebruik je deze al?

Welke aanvullende zorg gebruik je al? Of overweeg je?

Naam

E-mailadres

Telefoonnummer

Bericht